Πέτρες Στη Χολή – Χολολιθίαση

Τι είναι η χοληδόχος κύστη και τι οι χολόλιθοι;

Η χοληδόχος κύστη είναι στην ουσία ένας λεπτοτοιχωματικός σάκος που προσκολλάται σταθερά στην κατώτερη-οπίσθια επιφάνεια του ήπατος. Ο ρόλος της είναι να αποθηκεύει τη χολή, δηλαδή το υγρό που παράγεται στο ήπαρ και που βοηθάει στην πέψη των λιπαρών ουσιών ενός γεύματος. Η χολή παράγεται συνεχώς από το ήπαρ και στα μεσοδιαστήματα των γευμάτων αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη όπου και συμπυκνώνεται.

Μετά από ένα λιπαρό γεύμα, η χοληδόχος κύστη συσπάται σε απάντηση νευρο-ενδοκρινικών αντανακλαστικών έτσι ώστε η χολή να μεταφέρεται μέσα από το χοληφόρο σύστημα (κυστικός πόρος-χοληδόχος πόρος) στο δωδεκαδάκτυλο όπου και θα πραγματοποιηθεί η ανάμειξη με τις τροφές αλλά και τα υπόλοιπα πεπτικά ένζυμα, ξεκινώντας τη διαδικασία της πέψης.

Σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να αλλάζει η σύσταση της χολής ή η κινητικότητα της χοληδόχου κύστης, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό λίθων εντός της χοληδόχου κύστης, πάθηση γνωστή ως χολολιθίαση. Οι λίθοι (χολόλιθοι) μπορεί να είναι στα αρχικά στάδια σχηματισμού οπότε ομοιάζουν με «λάσπη», μπορεί να είναι πολλαπλοί ή ένας μεγάλος και να έχουν διαφορετικό χρώμα και υφή, ανάλογα με τα συστατικά τους (λίθοι χοληστερόλης ή χολερυθρίνης ή μικτοί).

Τι συμπτώματα προκαλεί η χολολιθίαση;

Η παρουσία λίθων μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα στον ασθενή που τις φέρει, οπότε πρόκειται για ασυμπτωματική χολολιθίαση. Με την ευρεία χρήση του υπερηχογραφήματος κοιλίας τα τελευταία χρόνια συχνά αναδεικνύεται χολολιθίαση σε άτομα που κάνουν έλεγχο για κάποιο άλλο λόγο, όπως για παράδειγμα σε προληπτικό έλεγχο ή μετά από ένα τροχαίο ατύχημα.

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν ότι ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση (σιωπηλή νόσο δηλαδή, χωρίς συμπτώματα) δεν είναι απαραίτητο να χειρουργούνται προληπτικά, εκτός εάν έχουν επιβαρυντικούς παράγοντες όπως Σακχαρώδης Διαβήτης, Νεφροπάθεια κ.α.

Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα με υπερηχογράφημα και εφόσον συμβεί η πρώτη «κρίση χοληφόρων» συστήνουμε επέμβαση. Η εξέλιξη της χολολιθίασης με το πέρας του χρόνου και η μετάπτωσή της σε συμπτωματική νόσο μπορεί να οδηγήσει στις καταστάσεις που περιγράφονται στη συνέχεια.

Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη μπορεί να προκαλούν περιοδικά δυσπεπτικά ενοχλήματα, όπως φουσκώματα, αναγωγή, ερυγές κλπ. Συχνά τα συμπτώματα αυτά αποδίδονται σε παθήσεις του στομάχου ή του εντέρου και ο ασθενής ταλαιπωρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ η κατάσταση θα μπορούσε να είχε εύκολα αποσαφηνιστεί με έναν υπερηχογραφικό έλεγχο.

Άλλες φορές οι λίθοι μετακινούνται με τις συσπάσεις της χοληδόχου κύστης μετά συνήθως από λιπαρό γεύμα και περνούν διαμέσου των χοληφόρων αγγείων στο δωδεκαδάκτυλο. Το πέρασμα αυτό προκαλεί έντονο πόνο στο δεξιό άνω πλάγιο τμήμα της κοιλιάς και η κατάσταση καλείται κολικός χοληφόρων. Ο πόνος, που είναι περιοδικός αλλά ιδιαίτερα οξύς και αγωνιώδης, μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και εμέτους. Συνήθως υποχωρεί με διακοπή της σίτισης, ενυδάτωση και χορήγηση ισχυρών αναλγητικών.

Ενίοτε ένας λίθος μπορεί να σφηνωθεί στη έξοδο της χοληδόχου κύστης, στον κυστικό πόρο, οπότε προκαλείται οξεία χολοκυστίτιδα. Πρόκειται για φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, με έντονο και συνεχή πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, πυρετό, ανορεξία και εμέτους.

Συνήθως αντιμετωπίζεται με ενδονσοκομειακή νοσηλεία, προκειμένου να ελεγχθεί η φλεγμονή με τη χορήγηση κατάλληλης αντιβίωσης, ενδοφλέβιων υγρών και αναλγητικών. Η επέμβαση πραγματοποιείται αφού συνέλθει ο ασθενής και αποδράμει η φλεγμονή (τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά το οξύ επεισόδιο), γιατί έτσι περιορίζονται οι εγχειρητικές επιπλοκές.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε άτομα με συνοδά προβλήματα υγείας η οξεία χολοκυστίτιδα ενδέχεται να έχει βαριά μορφή (γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα και περιχολοκυστικό απόστημα) ή να επιπλακεί με λοίμωξη αναπνευστικού, ειλεό κ.α.

Αν τώρα ο λίθος ενσφηνωθεί παρακάτω στην πορεία του προς το δωδεκαδάκτυλο, δηλαδή στον χοληδόχο πόρο, προκαλείται χοληδοχολιθίαση, η οποία εκδηλώνεται με κολικοειδή πόνο και ίκτερο (κιτρινωπή χροιά δέρματος και ματιών), αποχρωματισμό κοπράνων και υπέρχρωση ούρων. Αν επισυμβεί και βακτηριακή μόλυνση η κατάσταση καλείται οξεία χολαγγειίτιδα, οπότε υπάρχει επιπλέον συνεχής πόνος και πυρετός.

Στην περίπτωση που ο λίθος προχωρήσει χαμηλότερα, στη συμβολή του χοληδόχου πόρου με τον παγκρεατικό πόρο, προκύπτει μια ακόμα επείγουσα κατάσταση, η οξεία παγκρεατίτιδα. Αυτή εκδηλώνεται με πόνο στο κέντρο της κοιλίας και αντανάκλαση στη ράχη, εμέτους κ.α.

Τέλος, η πολυετής (>20 χρόνια) παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη έχει συσχετισθεί με την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος στη χοληδόχο κύστη, λόγω της χρόνιας φλεγμονής που αυτοί προκαλούν (χρόνια χολοκυστίτιδα).

Γίνεται, επομένως, αντιληπτό ότι η χολολιθίαση μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορες μορφές, από την απλή ασυμπτωματική νόσο μέχρι επείγουσες καταστάσεις όπως η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα, όπου απειλείται η ζωή του ασθενούς.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού από τον ασθενή θα μας επιτρέψει να αξιολογήσουμε το είδος και τον χαρακτήρα του πόνου, την εντόπιση και τη διάρκειά του, καθώς και πιθανά συνοδά συμπτώματα, όπως ναυτία έμετοι, εμπύρετο κ.α. Η κλινική εξέταση συμπληρώνει την αρχική αξιολόγηση και κατευθύνει τις περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις.

Η παρουσία λίθων εντός της χοληδόχου κύστης μπορεί να διαπιστωθεί εύκολα μέσω του υπερηχογραφήματος ήπατος-χοληφόρων, εξέτασης εύκολης, ακίνδυνης (δεν ενέχει ακτινοβολία) και ευρέως διαθέσιμης.

Η εξέταση αυτή μας δίνει πολύτιμες πληροφορίες για το είδος των λίθων (μονήρης/πολλαπλοί, χολική λάσπη η ευδιάκριτος λίθος), την κατάσταση της χοληδόχου κύστης (π.χ σε φλεγμονή υπάρχει πάχυνση του τοιχώματός της και πιθανότατα και αντιδραστικό υγρό πέριξ αυτής) και του χοληφόρου συστήματος (π.χ. διάταση ή όχι του εξωηπατικού χοληφόρου δέντρου), συμπεριλαμβανομένου του ήπατος.

Οι αιματολογικές εξετάσεις ζητούνται επιβοηθητικά προκειμένου να τεκμηριώσουμε τη διάγνωση. Έτσι, όταν υποπτευόμαστε οξεία χολοκυστίτιδα παρατηρείται αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων και δεικτών φλεγμονής, στην οξεία χολαγγειακή κρίση αύξηση τρανσαμινασών, χολερυθρίνης και άλλων ειδικών ενζύμων, ενώ στην παγκρεατίτιδα έχουμε αύξηση αμυλάσης.

Η Αξονική Τομογραφία κοιλίας (CT) δεν είναι εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της χολολιθίασης και χρησιμοποιείται επικουρικά σε συγκεκριμένες ενδείξεις, όπως η ανάδειξη ενσφηνωμένου λίθου στον χοληδόχο πόρο, η γαγγραινώδης/εμφυσηματική χολοκυστίτιδα και η λιθιασική παγκρεατίτιδα.

Αντίθετα, η Μαγνητική Τομογραφία κοιλίας (MRI) μαζί με τη Μαγνητική Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία (MRCP) είναι προσφέρει εξαιρετική απεικόνιση όλου του χοληφόρου συστήματος (ενδοηπατικού και εξωηπατικού), συμπεριλαμβανομένης και της χοληδόχου κύστης. Είναι απαραίτητη στη διάγνωση λίθου στον χοληδόχο πόρο ή για τον αποκλεισμό κακοήθειας στο χοληφόρο δέντρο.

Ποια είναι η θεραπεία για τη χολολιθίαση;

Η θεραπεία της συμπτωματκής χολολιθίασης είναι χειρουργική και μέθοδος εκλογής είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Μέσω 3-4 πολύ μικρών οπών στο κοιλιακό τοίχωμα εισάγονται τα εργαλεία και πραγματοποιείται η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τις περιεχόμενες πέτρες.

Η αφαίρεση της κύστης δεν αποτελεί πρόβλημα γα την μετέπειτα ζωή του ατόμου, καθώς αφενός ο οργανισμός έχει αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που εξισορροπούν την απουσία της, αφετέρου η ίδια αποτελεί αιτία εμφάνισης της νόσου, είναι δηλαδή λιθογόνος.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και απαιτεί νοσηλεία 1 ημέρας. Τα τελευταία χρόνια, με την περαιτέρω πρόοδο της τεχνολογίας και την ανάπτυξη ρομποτικών χειρουργικών συστημάτων, η επέμβαση μπορεί πλέον να πραγματοποιηθεί και ρομποτικά. Οι τομές είναι το ίδιο μικρές με της λαπαροσκοπικής προσπέλασης και η τεχνική της επέμβασης παρόμοια. Τα πλεονεκτήματα, όμως, της χρήσης των ρομποτικών εργαλείων είναι ασύγκριτα:

• • Τρισδιάσταση απεικόνιση του εσωτερικού της κοιλιάς, χάρη στην 3D camera του ρομποτικού συστήματος (ενώ στη λαπαροσκοπική χειρουργική η εικόνα είναι σε δύο διαστάσεις και ο χειρουργός χάνει την αίσθηση του βάθους)
  • Εξάλειψη του φυσιολογικού τρέμουλου των χεριών του χειρουργού. Τα χειρουργικά εργαλεία δεν βρίσκονται στα χέρια πλέον του χειρουργού αλλά στηρίζονται από τους βραχίονες του συστήματος. Ο χειρουργός βρίσκεται στην κονσόλα του ρομποτικού συστήματος και χειρίζεται τα εργαλεία από κάποια απόσταση, αλλά πάντα με απόλυτο έλεγχο και ασφάλεια. Έτσι, δεν υπάρχει μείωση της απόδοσης λόγω της φυσιολογικής κόπωσης, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό σε πολύωρες επεμβάσεις.
  • Πλήρεις δυνατότητες κίνησης των χειρουργικών εργαλείων σε όλα τα επίπεδα και σε όλους τους άξονες, γεγονός που δίνει αυξημένες δυνατότητες τεχνικών χειρισμών στον χειρουργό και του επιτρέπει να δουλέψει σε δύσκολα προσπελάσιμες περιοχές της περιτοναϊκής κοιλότητας (π.χ. πύελος).

Η ρομποτική χειρουργική, λοιπόν, έρχεται να εξαλείψει τις ατέλειες και τους περιορισμούς της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Ειδικά σε ότι αφορά στις επεμβάσεις στη χοληδόχο κύστη και τα χοληφόρα, αποφεύγονται οι κακώσεις και οι μετατροπή της επέμβασης από λαπαροσκοπική σε ανοιχτή.