Αιμορροΐδες – Αιμορροϊδοπάθεια

Τι είναι οι αιμορροΐδες;

Πρόκειται για φυσιολογικούς ανατομικούς σχηματισμούς με τη μορφή μικρών εξογκωμάτων, που βρίσκονται στην τελική μοίρα του παχέος εντέρου του ανθρώπου (στο ορθό), αποτελούμενες από αρτηρίες, φλέβες, τριχοειδικό αγγειακό δίκτυο καθώς και τον περιβάλλοντα υποστηρικτικό συνδετικό ιστό.

Υπάρχουν οι εσωτερικές αιμορροΐδες (προερχόμενες από το άνω αιμορροϊδικό πλέγμα) και οι εξωτερικές αιμορροΐδες (από το κάτω αιμορροϊδικό πλέγμα). Η παρουσία τους συμβάλλει στην εγκράτεια των κοπράνων, την προστασία του εντέρου και την σωστή του λειτουργία κατά την αφόδευση. Συνεπώς, αιμορροΐδες φυσιολογικά έχουν όλοι οι άνθρωποι.

Τι είναι η αιμορροϊδική νόσος ή αιμορροϊδοπάθεια;

Όταν συντρέχουν ορισμένοι παράγοντες οι αιμορροΐδες διογκώνονται και μπορεί να αρχίσουν να εμφανίζονται παθολογικά συμπτώματα. Τέτοιοι παράγοντες είναι:
• Κληρονομικότητα
• Χρόνια δυσκοιλιότητα, κακή διατροφή, δίαιτα πτωχή σε φυτικές ίνες, καθιστική ζωή
• Εγκυμοσύνη
• Χρόνιος βήχας, συχνή και παρατεταμένη ορθοστασία ή άρση βάρους, καταστάσεις δηλαδή οι οποίες οδηγούν σε αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση
Είναι μια από τις συχνότερες παθήσεις, αφορά και τα δύο φύλα και η επίπτωσή της αυξάνει με την ηλικία, έτσι ώστε σε άτομα άνω των 50 ετών να εμφανίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50%. Ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου, οι αιμορροΐδες ταξινομούνται ως εξής:
• 1ου βαθμού: μικρή διόγκωση των αιμορροΐδων (δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή και οι αιμορροΐδες φαίνονται μόνο με ειδική εξέταση του εσωτερικού του ορθού, την πρωκτοσκόπηση ή την κολοσκόπηση) ± αιμορραγία
• 2ου βαθμού: μεγαλύτερη διόγκωση των αιμορροΐδων (γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή ότι οι αιμορροΐδες βγαίνουν έξω από τον πρωκτό κατά την αφόδευση, αλλά ανατάσσονται αυτόματα) ± αιμορραγία
• 3ου βαθμού: ακόμα μεγαλύτερη διόγκωση των αιμορροΐδων (οι αιμορροΐδες βγαίνουν έξω από τον πρωκτό κατά την αφόδευση και πρέπει ο ίδιος ο ασθενής να τις ανατάξει, δηλαδή να τις σπρώξει πίσω εντός του εντέρου) ± αιμορραγία
• 4ου βαθμού: οι έντονα διογκωμένες αιμορροΐδες είναι συνεχώς εκτός του πρωκτού, δεν επανέρχονται με οποιονδήποτε χειρισμό και υπάρχει έντονος πόνος ± αιμορραγία

Η παραπάνω ταξινόμηση αφορά κυρίως τις εσωτερικές αιμορροΐδες, καθώς οι εξωτερικές συνήθως παρουσιάζονται με έντονη διόγκωση και θρόμβωση, μια κατάσταση που συνήθως απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση (χειρουργική εκτομή του αιμορροϊδικού όζου μαζί με τον θρόμβο ή αν δεν είναι δυνατόν απλή διάνοιξη του όζου και αφαίρεση του θρόμβου).

Η αιμορραγία δεν σχετίζεται απαραίτητα με τον βαθμό της πρόπτωσης και έτσι ασθενείς με ήπια πρόπτωση (2ου βαθμού) μπορεί να έχουν συχνά αιμορραγία, ενώ ασθενείς με μεγάλη διόγκωση ή ακόμη και θρόμβωση των αιμορροΐδων (3ου ή 4ου βαθμού) μπορεί να μην έχουν ποτέ εμφανίσει αιμορραγία.

Ποια είναι τα αίτια της αιμορροϊδοπάθειας;

Η παλαιότερη θεωρία ότι οι αιμορροΐδες είναι διατεταμένες φλέβες, δηλαδή απλοί κιρσοί, δεν είναι πλέον αποδεκτή. Σύμφωνα με την σύγχρονα επικρατούσα αντίληψη, η αυξημένη εισροή αίματος στους αιμοροϊδικούς όζους (increased inflow) σε συνδυασμό με την ανεπαρκή απομάκρυνση του αίματος (decreased outflow, π.χ. λόγω παρατεταμένης παραμονής στη λεκάνη της τουαλέτας) έχει σαν αποτέλεσμα αυτοί να πρήζονται, να διογκώνεται το αγγειακό τους τριχοειδικό δίκτυο και να χαλαρώνει ο συνδετικός ιστός που τους κρατά σταθερά προσκολλημένες στο εντερικό τοίχωμα.

Συνέπεια αυτής της εξέλιξης είναι να δημιουργείται πια μια παθολογική κατάσταση, η αιμορροϊδοπάθεια (ή όπως είναι ευρέως γνωστή «αιμορροΐδες»), οπότε και το πάσχον άτομο αρχίζει να εμφανίζει συμπτώματα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της αιμορροϊδοπάθειας;

• Αιμορραγία (στο χαρτί υγείας ή ακόμα και στη λεκάνη της τουαλέτας)
• Αίσθηση ότι υπάρχει μια διόγκωση στον πρωκτό (η διογκωμένη αιμορροΐδα που ο ασθενής συχνά ψηλαφά κιόλας) λόγω της πρόπτωσης, της χαλάρωσης
• Κνησμό, δηλαδή «φαγούρα» (λόγω υπερέκκρισης βλέννης στην περιοχή)
• Πόνο (ΜΟΝΟ όταν μια αιμορροΐδα θρομβώνεται, δηλαδή αποφράσσεται η ροή του αίματος στα αιμορροϊδικά αγγεία. Αφορά κυρίως τις εξωτερικές αιμορροΐδες)
• Αίσθημα καύσου (δηλαδή καψίματος) κατά την διαδικασία της κένωσης ή και για λίγη ώρα μετά από αυτήν

Η αιμορροϊδοπάθεια σπάνια είναι απειλητική για τη ζωή του ατόμου, είναι όμως ικανή να διαταράξει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής του, καθώς η καθημερινότητά του γίνεται δυσλειτουργική γιατί τα ενοχλήματα το αναγκάζουν να ασχολείται πολλές ώρες με την πάθησή του και το απομακρύνουν από τις συνήθεις δραστηριότητές του.

Πώς γίνεται η διάγνωση των αιμορροΐδων;

Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται στον ιατρό αναφέροντας τα συμπτώματά τους και αποδίδοντας τα σε αιμορροϊδοπάθεια. Σε κάθε περίπτωση, όμως, απαιτείται αρχικά η λήψη λεπτομερούς ατομικού και κληρονομικού ιστορικού για να αποκλεισθούν άλλες συναφείς παθήσεις του εντέρου και του πρωκτού (π.χ. ραγάδα πρωκτού, καρκίνος εντέρου κλπ).

Η κλινική εξέταση από τον εξειδικευμένο Χειρουργό που ασχολείται με τις παθήσεις του εντέρου θα επιβεβαιώσει την παρουσία των αιμορροΐδων (εσωτερικών ή /και εξωτερικών), θα εκτιμήσει τη βαρύτητα της κατάστασης και θα ταξινομήσει τον βαθμό της νόσου.

Η πρωκτοσκόπηση αποτελεί ένα σημαντικό βοήθημα στην εκτίμηση της αιμορροϊδοπάθειας καθώς η επισκόπηση του βλεννογόνου εκ των έσω μπορεί να αναδείξει τα σημεία αιμορραγίας, να εκτιμήσει το βαθμό πρόπτωσης των όζων και να καθοδηγήσει καλύτερα την επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης τη νόσου. Η κολοσκόπηση συστήνεται στις περισσότερες των περιπτώσεων για τον αποκλεισμό κακοήθειας.

Να σημειωθεί εδώ με ιδιαίτερη έμφαση ότι η αιμορραγία από τον πρωκτό δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να αποδίδεται εξ’ αρχής στην παρουσία αιμορροΐδων, ακόμα κι αν αυτές υπάρχουν και το γνωρίζει ο ασθενής.

Ο αποκλεισμός άλλης, σοβαρότερης πάθησης και ειδικότερα καρκίνου στο έντερο (που επίσης προκαλεί αιμορραγία και που μπορεί να συνυπάρχει με αιμορροΐδες που αιμορραγούν), θα πρέπει πάντα να προηγείται οποιασδήποτε θεραπευτικής παρέμβασης για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής νόσου.

Πώς θεραπεύονται οι αιμορροΐδες;

Ως γνωστόν, η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, κάτι που βρίσκει εφαρμογή και στην αιμορροϊδική νόσο. Έτσι, μια δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά, δημητριακά κλπ) και αρκετό νερό (τουλάχιστον 6-8 μεγάλα ποτήρια ημερησίως), η αποφυγή καθιστικής ζωής και η συστηματική άσκηση, η παραμονή στην τουαλέτα για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο των 5 λεπτών κατά την αφόδευση, είναι μερικές πρακτικές που μπορεί να αποτρέψουν την εμφάνιση αιμορροϊδοπάθειας.

Όταν ο ασθενής προσέρχεται με συμπτώματα αιμορροϊδοπάθειας θα πρέπει κατ’ αρχήν να γίνει μια εις βάθος ανάλυση των παραγόντων που πιθανότατα ευθύνονται για την πάθησή του και μια συζήτηση για το κατά πόσο αυτοί μπορούν να τροποποιηθούν (lifestyle modifications).

Η συντηρητική θεραπεία των αιμορροΐδων συνίσταται σε όλα όσα αναφέρθηκαν παραπάνω για την πρόληψη αυτών, καθώς και τη χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων (αλοιφές, υπόθετα, χάπια από του στόματος) που θα μπορούσαν να περιορίσουν τη βαρύτητα και τη συχνότητα των συμπτωμάτων και να περιορίσουν τη σοβαρότητα της νόσου.

Καθώς οι ασθενείς επισκέπτονται τον ιατρό συνήθως με αιμορροΐδες β’-γ’ βαθμού, στις περισσότερες των περιπτώσεων συστήνουμε ένα διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών δοκιμής συντηρητικών, μη παρεμβατικών μεθόδων θεραπείας πριν οδηγηθούμε σε κάποια από τις χειρουργικές λύσεις. Εάν δεν υπάρξει αξιόλογη βελτίωση τότε συζητούμε τις χειρουργική μέθοδο που θα ανταποκριθεί καλύτερα στο ιδιαίτερο πρόβλημα του εκάστοτε ασθενούς.

Οι παλιότερα δημοφιλείς μέθοδοι της σκληροθεραπείας των αιμορροΐδων ή της απολίνωσής τους με ελαστικούς δακτυλίους έχουν πια σχεδόν εγκαταληφθεί λόγω χαμηλών ποσοστών επιτυχίας αλλά ενίοτε και επιπλοκών.

Η κλασσική χειρουργική εκτομή των αιμορροΐδων (τεχνικές Milligan-Morgan, Ferguson, Parks) έχει εφαρμογή σε αιμορροΐδες 3ου και 4ου βαθμού. Έχει υψηλό ποσοστό επιτυχίας, ελάχιστες υποτροπές σε βάθος χρόνου, αλλά συνοδεύεται από έντονο μετεγχειρητικό πόνο και βραδεία ανάρρωση, ενώ απαιτεί συνήθως νοσηλεία μερικών ημερών σε κλινική.

Η μέθοδος Longo (stapled haemorrhoidectomy) είναι μια ιδιαίτερα επιτυχημένη τεχνική για την αντιμετώπιση αιμορροΐδων β’, γ’ και δ’ βαθμού. Συνίσταται στην ενδοπρωκτική εφαρμογή ενός κυκλικού κοπτοράπτη-αναστομωτήρα (circural stapler) που αφαιρεί τμήμα του ορθικού βλεννογόνου πάνω από το σημείο έκφυσης των αιμορροΐδων, σε περιοχή που δεν υπάρχει νεύρωση, οπότε και δεν προκαλείται μετεγχειρητικό άλγος στον ασθενή.

Ταυτόχρονα με την αντιμετώπιση της πρόπτωσης των αιμορροΐδων, καθώς αφαιρείται ο πλεονάζων βλεννογόνος, απολινώνονται και τα αιμορροϊδικά αγγεία, καθιστώντας τη μέθοδο αυτή εξαιρετική στην θεραπεία γ΄ βαθμού αιμορροΐδων με μεγάλη πρόπτωση. Τα μειονεκτήματά της είναι ότι απαιτείται εμπειρία, πολύ καλή γνώση της τεχνικής καθώς και της ανατομίας της περιοχής, καθώς έχουν στο παρελθόν συμβεί σπάνιες μεν σοβαρές επιπλοκές με τη μέθοδο αυτή.

Η θεραπεία της αιμορροϊδοπάθειας με LASER αιμορροϊδοπλαστική – μέθοδος LHP (Laser HemorrhoidoPlasty) έχει έρθει τα τελευταία χρόνια να προστεθεί στη χειρουργική φαρέτρα, στα πλαίσια μιας miniamlly invasine (δηλαδή ελάχιστα επεμβατικής) προσέγγισης.

Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται σε αιμορροΐδες β’, γ’ και δ’ βαθμού, ακόμα και στις περιπτώσεις ασθενών με μεγάλου βαθμού πρόπτωση. Πρόκειται για την εφαρμογή ενέργειας LASER μέσω ειδικής οπτικής ίνας εντός του αιμορροϊδικού όζου, με σκοπό τον αποκλεισμό της ροής του αίματος προς τον αιμορροϊδικό όζο (θεραπεία αιμορραγίας) αλλά και την ταυτόχρονη συρρίκνωσή του (θεραπεία πρόπτωσης).

Χρησιμοποιείται ειδική ίνα με κυκλοτερή (360º) εφαρμογή της ενέργειας εντός του όζου που σταματά άμεσα την αιμορραγία. Επιπλέον, η ενέργεια του LASER ενεργοποιεί αναπλαστική αντίδραση στον χαλαρωμένο συνδετικό ιστό που συγκρατεί την προπίπτουσα αιμορροΐδα, ο οποίος αποκαθίσταται και έτσι ο όζος καθηλώνεται σταδιακά στην αρχική του θέση στο τοίχωμα του εντέρου χωρίς πια να προπίπτει.

Τα αποτελέσματα της μεθόδου είναι εξαιρετικά:
• Ποσοστό επιτυχίας 90% και σχεδόν μηδενική υποτροπή σε βάθος χρόνου
• Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
• Άμεση επάνοδος στις δραστηριότητες
• Χωρίς τομές ή ράμματα
• Διατηρεί ανέπαφο τον βλενογόννο
• Δεν προκαλεί βλάβη στον σφιγκτήρα
• Δεν προκαλεί στενώσεις ή ακράτεια

Μοναδικό μειονέκτημα της μεθόδου ίσως είναι το γεγονός ότι το τελικό αποτέλεσμα γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή μετά το πέρας 6-8 εβδομάδων από την επέμβαση, διάστημα που απαιτείται ώστε να ολοκληρωθεί η συρρίκνωση των αιμορροϊδικών όζων. Παρ’ όλα αυτά ο ασθενής δεν βιώνει δυσάρεστα συναισθήματα ούτε απέχει από τις συνήθεις δραστηριότητές του, εκτός ίσως από την 1η μετεγχειρητική εβδομάδα, όπου συστήνεται η αποφυγή έντονης σωματικής δραστηριότητας και χορηγούνται μαλακτικές ουσίες των κοπράνων.

Συχνές ερωτήσεις/απαντήσεις για τις αιμορροΐδες