Τα περιεδρικά αποστήματα ξεκινούν σαν φλεγμονές των περιπρωκτικών αδένων που βρίσκονται στο κατώτερο σημείο του εντερικού σωλήνα, ακριβώς πριν τους σφιγκτήρες του πρωκτού. Τα αίτια της φλεγμονής αυτής δεν είναι πλήρως κατανοητά, παράγοντες όμως όπως η χρόνια δυσκοιλιότητα, οι συχνές διάρροιες, η παρουσία ραγάδας πρωκτού κ.α. συχνά ενοχοποιούνται ως γενεσιουργά αίτια.
Ο ασθενής με απόστημα στην περιοχή του πρωκτού αρχικά συνήθως δεν αντιλαμβάνεται κάτι παθολογικό, εκτός ίσως από κάποιο άλγος κατά την αφόδευση, ενώ σπανιότερα παρατηρείται εκροή φλεγμονώδους υγρού (ορώδους ή πυώδους) από τον πρωκτό. Η φλεγμονή εξελίσσεται σε διάστημα μερικών ημερών σε απόστημα, οπότε και γίνεται πλέον σαφέστερα αντιληπτό από τον ασθενή σαν επώδυνη διόγκωση στην περιοχή πέριξ του πρωκτού, με το δέρμα να είναι σκληρό, ερυθρό και θερμό. Αυτό μπορεί να προκαλεί δυσκολία (λόγω πόνου κυρίως) στην αφόδευση ή ακόμα και στην καθιστική θέση, ενώ μπορεί να συνυπάρχει πυρετός (συνηθέστερα δεκατική πυρετική κίνηση) και κακουχία.
Πρόκειται για επείγουσα κατάσταση που απαιτεί την παροχέτευση του αποστήματος άμεσα, ώστε να αποφευχθούν οι σηπτικές επιπλοκές της μικροβιαιμίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις το απόστημα μπορεί να «σπάσει» από μόνο του, συνήθως όμως απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Διενεργείται τομή στο δέρμα με τοπική/μέθη/γενική αναισθησία ώστε να ανοίξει η αποστηματική κοιλότητα και να παροχετευθεί το πύον. Ο ασθενής λαμβάνει την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή και το τραύμα αφήνεται ανοιχτό προκειμένου να ελέγχεται και να καθαρίζεται σωστά.
Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό στάδιο στη θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος, που θα πρέπει να γίνεται από έμπειρο στις πρωκτικές παθήσεις Χειρουργό, καθώς η σωστή χειρουργική παροχέτευση της αποστηματικής κοιλότητας και η επιμελής περιποίηση του τραύματος μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης περιεδρικού συριγγίου. Υπολογίζεται ότι μέχρι και 50% των αποστημάτων μπορεί να εξελιχθούν σε συρίγγια πρωκτού, τα οποία απαιτούν επιπλέον χειρουργική επέμβαση για να αντιμετωπιστούν.
Το συρίγγιο πρωκτού αποτελεί παθολογική επικοινωνία μεταξύ του εσωτερικού του εντέρου (έσω στόμιο, δηλαδή το σημείο απ’ όπου ξεκίνησε η αρχική φλεγμονή που οδήγησε σε απόστημα) με το περιπρωκτικό δέρμα (έξω στόμιο, δηλαδή το σημείο όπου έγινε η παροχέτευση του αποστήματος).
Εξ’ ορισμού τα συρίγγια περνούν διαμέσου των σφιγκτήρων του πρωκτού σε διαφορετικό κάθε φορά ύψος, γεγονός που καθιστά ακόμα πιο δύσκολη την αντιμετώπισή τους. Ανάλογα με τη σχέση του/των συριγγίων με τους σφιγκτήρες διακρίνουμε τα επιφανειακά (υποδόρια) συρίγγια, τα μεσοσφιγκτηριακά, τα διασφιγκτηριακά, τα υπερσφιγκτηριακά και τα εξωσφιγκτηριακά.
Η επικοινωνία αυτή προκύπτει συνήθως μετά από οξεία φλεγμονή στη συγκεκριμένη περιοχή (περιεδρική φλεγμονή ή απόστημα) και σπανιότερα από χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους (π.χ. νόσο του Crohn) ή τραυματισμούς. Η παροχέτευση ενός αποστήματος, είτε αυτόματα είτε χειρουργικά, θα οδηγήσει στη δημιουργία συριγγίου στις περισσότερες από τις μισές των περιπτώσεων.
Ο ασθενής παραπονείται συνήθως για εκροή μικρής ποσότητας υγρού (ορώδους, πυώδους ή και αιματηρού) από το έξω στόμιο του συριγγίου. Η παροχή μπορεί να είναι άλλοτε μεγαλύτερη και άλλοτε μικρότερη, είναι όμως σχεδόν καθημερινά παρούσα, προκαλώντας ενίοτε ερεθισμό και κνησμό στην περιοχή του πρωκτού.
Η θεραπεία είναι χειρουργική και συνίσταται στην κατάργηση της επικοινωνίας μεταξύ εντέρου και πρωκτού. Πριν επιχειρηθεί οποιαδήποτε μορφής παρέμβαση, όμως, είναι απαραίτητη η χαρτογράφηση του συριγγίου και ο καθορισμός της πορείας του σε σχέση με τον έσω και έξω σφιγκτήρα, η ανάδειξη πιθανών παράπλευρων κλάδων (που δεν φαίνονται με την κλινική εξέταση) καθώς και η πιθανή παρουσία ενεργού φλεγμονής/αποστήματος.
Αυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια ενδοορθικού υπερηχογραφήματος (EUS) ή Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI). Η κλασσική χειρουργική επέμβαση εκτομής του συριγγίου ή σταδιακής διατομής του με ειδικά νήματα (seton) ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στους πρωκτικούς σφιγκτήρες (8-22%, ανάλογα το είδος του συριγγίου) που οδηγεί σε ακράτεια, ενώ επίσης έχει και υψηλά ποσοστά υποτροπής, δηλαδή επανεμφάνισης του συριγγίου.
Η αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων με τη χρήση LASER προσφέρει λύση σε αυτά τα προβλήματα, έχοντας υψηλά ποσοστά επιτυχίας χωρίς να τραυματίζει τους σφιγκτήρες. Με ειδική τεχνική εισάγεται εντός του συριγγίου μια οπτική ίνα που εκπέμπει ενέργεια σε όλη την περιφέρειά της (360º). Η ενέργεια διαχέεται με ελεγχόμενο τρόπο και σε συγκεκριμένο βάθος και καθώς απορροφάται από το τοίχωμα του συριγγίου οδηγεί στη σταδιακή αποδόμησή του με αποτέλεσμα τη σύγκλειση του συριγγίου.
Δεν απαιτείται πολυήμερη νοσηλεία σε κλινική, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι μηδαμινός και δεν υπάρχει κίνδυνος μετεγχειρητικής ακράτειας, με ότι αυτό συνεπάγεται για την ποιότητα ζωής του ατόμου. Είναι μια μέθοδος που μπορεί να εφαρμοστεί και σε περιπτώσεις πολλαπλών ή σύνθετων συριγγίων, αλλά και σε συρίγγια που δημιουργούνται σε έδαφος νόσου Crohn, όπου οι υποτροπές μετά από χειρουργείο είναι πρακτικά ο κανόνας.
Ουσιαστικά όλες οι περιπτώσεις συριγγίων στον πρωκτό μπορούν να αντιμετωπιστούν με την τεχνική αυτή, αν και σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί συνδυασμός αυτής με κάποια άλλη τεχνική. Για παράδειγμα μπορεί να γίνει τοποθέτηση χαλαρού παροχετευτικού σωλήνα seton πριν την εφαρμογή του Laser προκειμένου να σχηματοποιηθεί καλύτερα το συρίγγιο και να είναι πιο ομοιόμορφη η κατανομή της ενέργειας της οπτικής ίνας.
Ακόμα, η τεχνική FiLAC μπορεί να συνδυαστεί και με την τεχνική LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract), αποτελώντας μια υβριδική τεχνική την οποία 1ος περιέγραψε ο Δρ Γιώργος Κ. Γεωργίου.
Σε κάθε περίπτωση, ο Χειρουργός που καλείται να θεραπεύσει έναν ασθενή με περιεδρικό απόστημα ή συρίγγιο πρωκτού πρέπει να είναι άριστος γνώστης της ανατομίας αλλά και των ιδιαιτεροτήτων της περιοχής, καθώς και να είναι εξοικειωμένος με όλες τις διαθέσιμες τεχνικές προκειμένου να εξατομικεύει τη θεραπεία και να έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα.
Εφαρμογή του LASER σε διασφιγκτηριακό συρίγγιο
Άμεσα Μετεγχειρητικά
Ένα χρόνο μετά την επέμβαση
Ένα συρίγγιο πρωκτού δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά, π.χ. με αντιβιοτική αγωγή μόνο ή αλοιφές. Η επικοινωνία μεταξύ των δύο στομίων του συριγγώδους πόρου πρέπει να καταργηθεί και ο στόχος είναι αυτό να επιτευχθεί με τον λιγότερο τραυματικό τρόπο, καθότι το συρίγγιο πρωκτού διέρχεται διαμέσου των σφιγκτήρων.
Τα συρίγγια γενικά θεωρούνται από τις πιο δύσκολες παθήσεις στην Χειρουργική του πρωκτού και απαιτούν εμπειρία και υψηλή εξειδίκευση. Με την εισαγωγή των Laser στη θεραπευτική μας φαρέτρα τα ποσοστά επιτυχίας έχουν βελτιωθεί σημαντικά και ξεπερνούν το 80% συνολικά για όλους τους τύπους των συριγγίων.
Όμως, ακόμα και στην περίπτωση που το συρίγγιο δεν επουλωθεί πλήρως με την 1η εφαρμογή, κάνοντας μετεγχειρητικά νέα χαρτογράφηση διαπιστώνεται ότι το συρίγγιο πρωκτού είναι μικρότερο σε έκταση και περιλαμβάνει μικρότερο τμήμα των σφιγκτήρων («υποσταδιοποίηση»). Οπότε επαναλαμβάνοντας τη θεραπεία με Laser και χωρίς κανένα κίνδυνο τραυματισμού των σφιγκτήρων επιτυγχάνουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα.
Ο ασθενής δεν νιώθει καμία διαφορά σε σχέση με πριν το χειρουργείο καθώς δεν έχει τομές ή ράμματα στην περιοχή. Απαιτείται σχολαστική υγιεινή και αντιβιοτική αγωγή από του στόματος για τις πρώτες μέρες. Η πλήρης επούλωση για ένα συρίγγιο πρωκτού αναμένεται να ολοκληρωθεί σε διάστημα 3-8 εβδομάδων.
Η θεραπεία με Laser είναι κατάλληλη για όλους τους τύπους των συριγγίων (κρυπτογενικά ή από νόσο Crohn) αλλά και για όλους τους τύπους ασθενών (δηλαδή ανεξαρτήτου ηλικίας ή λήψης αντιπηκτικών φαρμάκων).
Το κόστος της επέμβασης εξαρτάται από τον τύπο του συριγγίου και την πολυπλοκότητά του, καθορίζεται δε κι από το αν πρόκειται για 1η επέμβαση ή επανεπέμβαση.
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Master Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος